糖尿病性肾病的变化及治疗0(新闻)

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此期是指肾小球滤过率升高肾脏增大，尿中白蛋白增加大于尿微球蛋白增加，小时尿蛋白克之间主要由脾肾不足肾气虚损封藏失职精徽外泄引起的，蛋白尿糖尿或伴腰酸气血亏虚肌肤筋肉失于濡养则见消瘦乏力口干口渴舌淡苔白脉。

此期是指肾小球滤过率升高，肾脏增大，尿中白蛋白增加(大于40μg/min)，尿β2——微球蛋白增加，24小时尿蛋白0.3-0.5克之间。

主要由脾肾不足，肾气虚损，封藏失职，精徽外泄引起的蛋白尿、糖尿，或伴腰酸，气血亏虚，肌肤筋肉失于濡养，则见消瘦，乏力，口干口渴，舌淡苔白，脉沉细。

此阶段，治疗恰当与否很重要。治疗得当，可以控制肾小球基底膜增厚及系膜增生，便肾小球滤过率恢复正常，尿蛋白排泄减少。

(二)肾病综合症

口干口渴，乏力，浮肿，尿蛋白大于3.5克/24小时尿，血浆白蛋白小于30克/升，血脂升高。用激素治疗，恐升高血糖，故治疗颇感棘手。

1.脾肾阳虚

上述症状兼有胸闷纳差，面白肢凉，泛恶苔腻，脉沉缓等症状。

2.湿热壅滞

上述症状兼有烦热，溲赤，便干，苔黄，脉濡等症状。

(三)慢性肾功能不全

口干不欲饮，乏力，腰酸，浮肿，泛恶欲呕，面色晦暗，贫血，肢凉神疲或口有尿臭味，身痒，鼻衄，便血，或心悸气短，不能平卧，或四肢抽搐，神识不清;血尿素氮(BUN)>6.1mmol/L，血肌酐(Cr)>132μmol/L。治疗较为困难。

1.脾肾阳虚，湿浊中阻

全身浮肿，怯塞肢冷，面色萎黄，恶心欲吐，烦闷纳差，大便不爽，小便短少，甚则精神萎靡，嗜睡，心悸气足，舌质淡胖，舌苔白腻，脉沉细。

2.阴虚风动

面色潮红，头晕头痛，腰酸乏力，肢体微颤或抽搐，神昏诂语，循衣摸床，舌暗红，苔薄，脉沉细无力。

病例：张某，女，67岁，患糖尿病二十年，确诊为Ⅱ型糖尿病，一直服优降糖、达美康、降压灵及中药汤剂内服。近期尿糖(±—+)，尿蛋白(+)，血糖7.3mmol/L，血色素78g/L，BUN16mmol/L，Cr440μmol/L，Ca1.1mmol/L，据医嘱停药服降糖药，用胰岛素皮下注射，每日30u。症见神疲乏力，倦怠懒言，口干不欲饮，视物不清，面色晦滞，泛恶纳差，消瘦身痒，下肢轻度浮肿，怯寒肢凉，舌质淡暗，苔白，脉，沉细。诊断：糖尿病合并肾功能不全。

治法：温肾解毒。活血化瘀，提高免疫力。

方药：①付氏降糖胶囊一疗程②补肾解毒汤加减

服药二十天后化验BUN、Cr有所下降，己无怯寒肢凉之症，一个月后只觉纳差，余症消失。再服二十天，症状几乎消失，尿糖(-)，尿蛋白(-)，BUN8.2mmol/L，肌酐180mmol/L，并停用胰岛素注射，服用胰岛康胶囊每次10粒，每日2次，以善其后。

按：本例病程长，终将进入肾衰阶段，“肾无实证”，肾脾亏虚，运化排泄均受阻，浊邪内聚而生诸症，当祛邪扶正并用。取得疗效后，用药巩固。再者，疾病到此阶段，多数很难控制，难免进入血液透析或者肾移植阶段，延长垂危之生命。

病例：韩某，男，33岁，一年前因多饮、多尿、消瘦发现糖尿病，血糖12mmol/L，尿糖(++++)，服降糖灵2片，每日3次，血糖控制不太满意。三个月前，因过度劳累，浮肿，尿少，化验尿蛋白(++++)，24小时尿蛋白定量6.4克，A/G=24/20，血糖9.6mmol/L，尿糖(+++)，甘油三脂2.3mmol/L，BUN6.1mmol/L，Cr140μmol/L，B超示肝脏脂肪肝，双肾不均质改变，血压14/9kPa。虽服中药汤剂，疗效不显，肿势尤甚，下肢足背更为严重，按之没指，乏力，腰酸，纳差，口干不欲饮，自汗出，腹部胀大且有少量腹水，舌质淡胖，质暗苔白，脉沉缓。诊断：糖尿病伴有肾病综合症。

治法：补脾滋肾，益气温阳化水。

方药：胰岛康胶囊一疗程，配服补肾解毒汤加减。

服药十天后尿量增加，由原来的每日1000毫升增加到2100毫升，腹胀减轻，二十天后浮肿大减，尿蛋白2.0g/24小时，血糖7.2mmol/L，尿量每日约3000毫升，不改方，服药二个月血糖6.2mmol/L，尿糖阴性，疾病得到完全缓解。

按：本例因劳累过度，损伤脾肾，气虚行水无力，上不能承于口腔，下不能达于膀胱，潴留体内，泛溢四肢，而发浮肿，伴有腹水。当以治水行水为急，然过度利尿势必导致阴伤，故用补肾解毒汤加减。

对糖尿病合并肾病综合症，可加用潘生丁50-200mg，每日3次，口服。针对不同表现还可选用用如下药物：

①浮肿：重视脾肾，健脾利湿，温肾化气。党参、黄芪、白术、茯苓、免丝子、黄精、仙茅、生熟地、二至丸等。

②抗凝和活血化瘀：当归、丹参、川芎、益母草、丹皮、赤白芍、水蛭等。

③降尿蛋白：补益脾肾为常用治法。生熟地、龙牡、芡实、金樱子、山萸肉、枸杞子等。

④降血脂：健脾益气、疏泄通利为常用治法。丹参、茯苓、枳实、山楂、川芎等。

⑤提高机体免疫力，防止感染：如各种蜂王浆(加糖少者)、黄芪、白术、防风、菊花、桑叶等。

(实习编辑:谢运胜)

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